Приложение 61  к протоколу № 15 
Комиссии от 30.12.2015г

Методика расчета подушевого норматива финансирования амбулаторной медицинской помощи (в связи с обращением по поводу заболевания, с профилактической и иными целями по базовой ТП ОМС на 2016 год

1.  Настоящая методика составлена на основании Постановления Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2016 год, Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8.11.2014 года № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н  «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» в целях реализации способа оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.
Размеры подушевых  нормативов финансирования амбулаторной медицинской помощи:
- устанавливаются в расчете на 1 застрахованное лицо в Ленинградской области;
- устанавливаются индивидуально по каждой медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, финансируемых по подушевому нормативу, отдельно по двум группам: АМП обращения по поводу заболевания, АМП с профилактической и иными целями;
- ежемесячно корректируются с учетом коэффициента корректировки численности застрахованных на основании среднемесячной численности застрахованных, прикрепившихся к медицинской организации.
2. При расчете подушевых нормативов используются следующие понятия:
-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями). Раздел Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц (далее БПН АМП) - предназначен для определения размера финансовых средств в месяц для финансирования амбулаторной медицинской помощи, в расчете на одно застрахованное лицо, отдельно по двум группам: АМП обращения по поводу заболевания, АМП с профилактической и иными целями;
- подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями). Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (далее ЕПН АМП), - учитывает численность прикрепившегося населения на соответствующий месяц, рассчитывается каждый месяц на основании Базового подушевого норматива и  утверждается в табличной форме согласно приложению 1 «Коэффициент корректировки численности застрахованных и подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями). Раздел Ежемесячный подушевой норматив  на прикрепившихся лиц (основная часть оплаты)»;
         - коэффициент корректировки численности застрахованных -  предназначен для расчета 
ЕПН АМП,  учитывает динамику изменения численности застрахованного населения прикрепившегося, к медицинской организации (без учета пола и возраста) в течение отчетного месяца на первое число отчетного месяца и на первое число месяца, следующего за отчетным (численность застрахованных лиц определяется на основании регионального сегмента регистра застрахованных лиц ТФОМС ЛО) и динамику изменения численности в отчетном месяце к численности застрахованных  на 01.04.15 года (принятая для расчета ТПОМС Ленинградской области на 2016 год).
- Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (основная часть оплаты, (ОЧ ЕПН АМП)) - рассчитывается с применением коэффициентов основной оплаты (Ко) к ЕПН АМП (см. приложение 1);
- Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц  (предварительная поощрительная часть оплаты), (предварительный поощр. ЕПН АМП) - рассчитывается ежемесячно путем применения  к ЕПН АМП коэффициентов поощрительной оплаты (Кп);
- Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (поощрительная часть оплаты) (поощр. ЕПН АМП) - рассчитывается путем применения показателя результативности (Пр) деятельности медицинских организаций, который определяется нормативным документом Комитета по здравоохранению Ленинградской области (далее Комитет) и устанавливается от 0 до 1 (включительно)(см. Приложение 7 «Расчет подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по поводу заболевания, с профилактической и иными целями). Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (поощрительная часть оплаты)»);  
-	половозрастные коэффициенты дифференциации (КДi мо) для каждой половозрастной группы застрахованных лиц предназначены для расчета дифференцированных подушевых нормативов для каждой медицинской организации, согласовывает на Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и утверждаются Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Ленинградской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение);
-	дифференцированные подушевые нормативы (Дiмо) предназначены для определения размера объема финансирования в месяц и расчета Базового подушевого норматива для каждой медицинской организации, учитывают в себе различия затрат в зависимости от пола и возраста;
- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации на 01.04.15 года (принятая для планирования по Базовой программе ОМС на 2016 г.) без разбивки по полу и возрасту, используется при расчете Базового подушевого норматива.  (Приложение 2);
- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации на 01.04.15 года в разбивке по полу и возрасту, используется при расчете годового объема финансирования по подушевому нормативу на 2016 год. (Приложение 3);
-	численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации на первое число  первого месяца расчетного периода без разбивки по полу и возрасту, используется при расчете половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива. (Приложение 4);
-	численность застрахованных, прикрепившихся к медицинской организации на первое число  расчетного периода в разбивке по полу и возрасту, используемую при расчете половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива. (Приложение 5);
3. Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по поводу заболевания, с профилактической и иными целями). Раздел Базовый подушевой нормативна прикрепившихся лиц (БПН АМП).
Размер Базового подушевого норматива рассчитывается на численность застрахованных  в Ленинградской области отдельно по группам: АМП в связи с обращением по заболеванию, АМП с профилактической и иными целями. Расчет Базового подушевого норматива осуществляется в 3 этапа:
1 этап. Рассчитываются половозрастные коэффициенты дифференциации (КДi) для каждой половозрастной группы застрахованных лиц.
Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации используются следующие половозрастные группы:
ноль - один год мужчины/женщины;
один год - четыре года мужчины/женщины;
пять лет – семнадцать лет мужчины/женщины;
восемнадцать лет – пятьдесят девять лет мужчины;
восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;
шестьдесят лет и старше мужчины;
пятьдесят пять лет и старше женщины.
Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее «расчетный период»):
- на 2016 год на основании данных по расчетному периоду с 01.01.2015 года по 30.09.2015 года,
         - могут быть пересчитаны не чаще одного раза в квартал по другому расчетному периоду, предшествующему дате корректировки. 
 Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются в следующей последовательности:
1.1 Определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо  (Р) в по медицинским организациям (без учета пола и возраста):
Ро = Зо / М/ Ч
Рп = Зп / М/ Ч, 
 где:
Ро -  норматив затрат на одно застрахованное лицо для оказания медицинской помощи в связи с обращением по поводу заболевания,
Зо – затраты на оплату медицинской помощи в связи с обращением по поводу заболевания всем застрахованным лицам за расчетный период,
Рп - норматив затрат на одно застрахованное лицо для оказания медицинской помощи с профилактической и иными целями,
Зп - затраты на оплату медицинской помощи с профилактической и иными целями за расчетный период,
М – количество месяцев в расчетном периоде,
Ч – численность застрахованных лиц, определенная на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориального фонда на первое число первого месяца расчетного периода  (без учета пола и возраста). (см. Приложение 4).
1.2 Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо в Ленинградской области (Рi), попадающее  в i-тый половозрастной интервал по каждой МО:
Рi мо (о)= Зi мо (о)/ М/ Числ i мо
Рi мо (п)= Зi мо (п)/ М/ Числ i мо, где:
Рi мо (о) - норматив затрат на оплату медицинской помощи, оказанной в связи с обращением по поводу заболевания на одно застрахованное лицо в Ленинградской области, попадающее  в i-тый половозрастной интервал по каждой МО,
Зi мо (о) – затраты на оплату медицинской помощи, оказанной в связи с обращением по поводу заболевания застрахованным лицам, попадающим  в i-тый половозрастной интервал  за расчетный период (на основании реестров-счетов за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц) по каждой МО,
Рi мо (п) - норматив затрат на оплату медицинской помощи с профилактической и иными целями на одно застрахованное лицо в Ленинградской области, попадающее  в i-тый половозрастной интервал по каждой МО,
Зi мо (п) – затраты на оплату медицинской помощи с профилактической и иными целями застрахованным лицам, попадающим  в i-тый половозрастной интервал  за расчетный период (на основании реестров-счетов за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц) по каждой МО,
М – количество месяцев в расчетном периоде,
Числ i мо– численность застрахованных лиц Ленинградской области на первое число первого месяца расчетного периода на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, попадающих в i-тый половозрастной интервал по каждой МО. (Приложение 5).
1.3 Рассчитываются половозрастные коэффициенты дифференциации (КДiмо) для каждой половозрастной группы по каждой МО:
КДiмо (о)= Рiмо (о) / Ро,
КДiмо (п)= Рiмо (п) / Рп.
2 этап. Рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации (Дiмо) по АМП обращения по поводу заболевания и АМП с профилактической и иными целями.
2.1Рассчитывается среднедушевой норматив финансирования  по медицинским организациям на 2016 год в месяц (С) без учета средств на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в Ленинградской области медицинскими организациями других субъектов РФ:
Со=По/Чср, 
Сп= Пп/ Чср, 
где:
Ч ср – среднемесячная численность  застрахованных лиц без учета пола и возраста (принята численность на 01.04.2015 г.). (см.Приложение 2).
По - плановая сумма средств в месяц на оказание медицинской помощи в связи с обращением по поводу заболевания по медицинским организациям в 2016 году, рассчитанная в соответствии с перечнем видов и подгрупп планирования, финансируемых по подушевому нормативу;
Пп – плановая сумма средств в месяц на оказание медицинской помощи с профилактической и иными целями по медицинским организациям  в 2016 году, рассчитанная в соответствии с перечнем видов и подгрупп планирования, финансируемых по подушевому нормативу;
2.2 Рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для половозрастных групп по каждой медицинской организации (Дiмо) раздельно по АМП обращения по поводу заболевания и АМП с профилактической и иными целями:
Дi мо (о)= Cо*КДi мо (о),
Дi мо (п)= Cп*КДi мо (п).
3 этап. Рассчитывается размер Базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской организации по каждой медицинской организации (БПН АМП).
3.1 Рассчитывается годовой объем финансирования амбулаторной медицинской помощи по каждой медицинской организации с учетом дифференцированных подушевых нормативов раздельно по АМП обращения по поводу заболевания и АМП с профилактической и иными целями:
Омо в год (о)= (∑Чср i мо*Дi мо (о))*12 месяцев,
Омо в год (п)= (∑Чср i мо*Дi мо (п))*12 месяцев, где
Ч ср i мо– среднемесячная численность  застрахованных лиц, попадающих в i-тый половозрастной интервал по каждой МО. (см.Приложение  3).
Годовой объем финансирования (Омо в год), рассчитанный с учетом дифференцированных подушевых нормативов сопоставляется с плановыми заданиями каждой медицинской организации, рассчитанным на основании планового объема посещений и стоимости одного посещения по АМП обращения по поводу заболевания и АМП с профилактической и иными целями. В случае отклонений, осуществляется корректировка плановых заданий по объемам до приведения в соответствие с объемом финансирования, рассчитанным с учетом половозрастных коэффициентов дифференциации подушевых нормативов. 
3.1 Рассчитывается размер Базового подушевого норматива для каждой медицинской организации на 2016 год:
БПН АМП мо (о)= О мо в год (о)/ Чср/12 месяцев, 
БПН АМП мо (п)= О мо в год (п)/ Чср/12 месяцев где
Ч ср – среднемесячная численность  застрахованных лиц (принята численность на 01.04.2015 г.). (см.Приложение 2).
4. Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями). Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (ЕПН АМП).
Расчет ежемесячного подушевого норматива осуществляется в 5 этапов:
1 этап. Рассчитывается коэффициент корректировки численности застрахованных на i-й месяц по каждой МО (Ккор.ч.з.i-го месяца) ежемесячно до 5-ого числа месяца следующего за отчетным:     
Коэффициент корректировки численности застрахованных отчетного месяца =
численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО на 01.04.15
= ((численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО на 1 число отчетного месяца)+ (численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО на 1 число месяца, следующего за отчетным)) / 2
2 этап. Рассчитывается размер ежемесячного подушевого норматива (ЕПН АМП) на i-ый месяц по каждой МО ежемесячно до 5-ого числа месяца следующего за отчетным:
ЕПН АМП мо  i-ого месяца (о) = БПН АМП мо (о)  х  Ккор.ч.з.i-го месяца, 
ЕПН АМП мо  i-ого месяца (п) = БПН АМП мо (п)  х  Ккор.ч.з.i-го месяца, где
Ккор.ч.з. i-го месяца - коэффициент корректировки численности застрахованных отчетного месяца.
3 этап. Рассчитывается размер ежемесячного подушевого норматива на прикрепившихся лиц (основная часть оплаты) (ОЧ ЕПН АМП) на i-ый месяц по каждой МО ежемесячно до 5-ого числа месяца следующего за отчетным.
Основная часть оплаты (ОЧ ЕПН АМП) рассчитывается ежемесячно путем применения коэффициента основной оплаты (Ко) к ЕПН АМП по формуле:
ОЧ ЕПН АМП мо i-ого месяца (о) = Ко* ЕПН АМПмо i-ого месяца(о).
ОЧ ЕПН АМП мо i-ого месяца (п)= Ко* ЕПН АМПмо i-ого месяца (п);  
Ежемесячное финансирование амбулаторной медицинской помощи осуществляется с использованием ОЧ ЕПН АМП.
4 этап. Рассчитывается размер ежемесячного подушевого норматива на прикрепившихся лиц (предварительная поощрительная часть оплаты) (предварительный поощр. ЕПН АМП) на i-ый месяц по каждой МО ежемесячно до 5-ого числа месяца следующего за отчетным, путем применения  к ЕПН АМП коэффициентов поощрительной оплаты (Кп) по формуле:
предварительный поощр. ЕПН АМП мо i-ого месяца (о)= Кп* ЕПН АМП мо  i-ого месяца (о),
предварительный поощр. ЕПН АМП мо i-ого месяца (п)= Кп* ЕПН АМПмо i-ого месяца (п).
5 этап. Рассчитывается размер ежемесячного подушевого норматива на прикрепившихся лиц (поощрительная часть оплаты)  (поощр. ЕПН АМП)) на i-ый месяц по каждой МО по итогам работы за отчетный квартал путем применения показателя результативности  к  предварительный поощр. ЕПН АМП по формуле: 
Поощр. ЕПН АМП мо  i-ого месяца (о) = Пр * предварительный поощр. ЕПН АМП мо i-ого месяца (о),
Поощр. ЕПН АМП мо i-ого месяца (п) = Пр * предварительный поощр. ЕПН АМП мо i-ого месяца (п).
Перечисление денежных средств поощрительной части ежемесячных подушевых нормативов с учетом показателя результативности (Пр) осуществляется ежеквартально.
5. Заключительные положения.
Коэффициент корректировки численности застрахованных ежемесячно утверждается приказом ТФОМС ЛО и используется при расчете Ежемесячного подушевого норматива (ЕПН АМП).
Расчет ОЧ ЕПН АМП ежемесячно утверждается приказом ТФОМС ЛО, согласовывается на Комиссии с последующим утверждением в Тарифном соглашении. 
Показатель результативности (Пр) деятельности медицинских организаций определяется нормативным документом Комитета и устанавливается от 0 до 1 (включительно) по итогам прошедшего квартала.
Ежеквартально, в адрес Комиссии по разработке ТП ОМС ЛО, Комитет предоставляет сопроводительное письмо с показателями результативности по каждой медицинской организации в соответствии с Приложением 6 «Показатели результативности деятельности медицинских организаций». В течение недели с даты регистрации письма секретарем Комиссии письма Комитета, Председателем Комиссии назначается заседание Комиссии по рассмотрению показателей результативности деятельности медицинских организаций. 
ТФОМС ЛО согласовывает с Комитетом и готовит к заседанию Комиссии проект расчета поощрительной части ежемесячных подушевых нормативов с применением  показателя результативности и согласовывает расчет с Комитетом согласно Приложения 7 «Расчет подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями). Раздел Ежемесячный подушевой норматив на прикрепившихся лиц (поощрительная часть оплаты)».
Комиссия согласовывает поощрительную часть оплаты ежемесячного подушевого норматива  с применением  показателя результативности, с дальнейшим утверждением в Тарифном соглашении. 
ТФОМС ЛО на основании решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС осуществляет следующие расчеты:
- расчет половозрастных коэффициентов по расчетному периоду на 2016 год на основании решений Комиссии, с последующим утверждением в Тарифном соглашении. В случае принятия решения о пересчете половозрастных коэффициентов по другому расчетному периоду измененные половозрастные коэффициенты направляются сопроводительным письмом в адрес Председателя Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ленинградской области, согласовываются на Комиссии и утверждаются Тарифным соглашением;
-  расчет дифференцированных подушевых нормативов на основании половозрастных коэффициентов по расчетному периоду;
- расчет подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (в связи с обращением по заболеванию, с профилактической и иными целями): Раздел Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц (БПН АМП), Ежемесячный подушевой норматив (основная часть оплаты) (ОЧ ЕПН АМП),  Ежемесячный подушевой норматив (поощрительная часть оплаты) (поощр. ЕПН АМП).
Выплата основной части оплаты  (ОЧ  ЕПН АМП) осуществляется ежемесячно.
Выплата поощрительной части оплаты (поощр. ЕПН АМП)  нормативов осуществляется ежеквартально в соответствии с «Порядком осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение соответствующих показателей в 2016 году».