Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании п.п.17, 23, 24,34.35 40,41Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля), письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2012 № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Планы деятельности страховых медицинских организаций (далее - СМО), в части организации и проведения контроля в разрезе медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи рассчитаны, исходя из федеральных нормативов и распределения объемов предоставления медицинской помощи между СМО.

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

1. 1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3%;
   2. при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%;
   3. при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
   4. при оказании медицинской помощи стационарно - 8%.

В случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:

1. 1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5%;
   2. при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;
   3. при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
   4. при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - 3%.

При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.

Целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

1. 1. повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
   2. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
   3. оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии;
   4. несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;
   5. госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

1. 1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
   2. летальных исходов;
   3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
   4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
   5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
   6. отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;
   7. выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология".

Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

1. 1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
   2. летальных исходов при:
      • остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ10) - I 20.0; I 21 - I 24);
      • остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46);
      • внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 - J 12 - J 18);
      • злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);
      • злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин (код МКБ10 - C61);
   3. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

По случаю летального исхода застрахованного лица вне медицинской организации, по которому в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная медицинская карта) <10>, на имя умершего застрахованного лица, представленной медицинской организацией специалисту-эксперту в соответствии с пунктом 104 настоящего Порядка, отсутствует протокол патологоанатомического вскрытия трупа умершего застрахованного лица, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи не проводится.

Реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи: ТФОМС ЛО в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 53-69 раздела VI Порядка контроля путем проведения реэкспертиз по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проводится контроль за деятельностью СМО.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с п.60 настоящего Порядка, и составляет:

1. 1. от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
      • 3% - при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,8% - при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 8% - при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 8% - при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара;
   2. от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
      • 1,5% - при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,5% - при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 5% - при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 3% - при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.